Henvisningsskema

Bemærk venligst at både patient og læge skal udfylde en ansøgning.

->  Udfyldes af patienten  er en del der udfyldes af dig selv.

Til henvisende læge vær venlig at medsende fyldige relevante journalpapirer. Det vil lette arbejdsgangen betydeligt. På forhånd mange tak.

-> Udfyldes af lægen

Disse skal sendes eller faxes til :

Anker Fjord Hospice
Fjordengen 25
6960 Hvide Sande
fax.: 96 59 49 29